Rzeszów, dnia	
ZARZĄD TRANSPORTU MIEJSKIEGO
 W RZESZOWIE
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia 
na wykonywanie przewozów regularnych specjalnych w krajowym transporcie
drogowym osób
na linię:	
1.	Oznaczenie przedsiębiorcy	
		
2.	Miejsce zamieszkania (siedziba) i adres przedsiębiorcy:
a)	kod, miejscowość-	- 	-			
b)	ulica, numer	-	
c)	telefon	-	
d)	NIP	-	
3.	Okres, na jaki zezwolenie ma być udzielone:
□	do 1 roku
□	do 2 lat
□	do 3 lat
□	do 4 lat
4.	Liczba autobusów, którymi linia będzie obsługiwana: 	
5.	Liczba wnioskowanych wypisów z zezwolenia: 	
6.	Przebieg trasy (miejscowość, ulica, przystanek): 	
																			
1

7.	Do wniosku o udzielenie zezwolenia dołączono:
□	kserokopię licencji na wykonywanie transportu drogowego osób,
□	informację określającą grupę osób, która będzie uprawniona do korzystania z przewozu,
□	proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki, godziny odjazdów środków transportowych, długość linii komunikacyjnej podaną w kilometrach i odległość między przystankami, kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy,
□	schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami,
□	potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów dworcowych i przystanków innych niż zlokalizowanych przy drogach publicznych dokonanego z ich właścicielami lub zarządzającymi,
□	inne 	
						
	imię i nazwisko wnioskodawcy	data	podpis wnioskodawcy
(pieczęć firmy)
					
	data	podpis wydającego
	
8.	Adnotacje urzędowe:
Wydano zezwolenie nr	, nr druku	oraz wypisy szt. 	, nr druków 

	data	podpis
9.	Potwierdzenie przyjęcia dowodu opłaty:
przyjęto dowód wpłaty (opłatę) w wysokości 		zł. ( słownie	
	)
				
	data	podpis przyjmującego
10.	Zezwolenie i wypisy odebrał:
						
	imię i nazwisko	data	podpis
2