Wnioski dla klientów Świadczeń Rodzinnych, Świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego i Dodatków Mieszkaniowych" ul.Jagiellońska 6

Wszystkie dokumenty zamieszczone są  w formacie PDF

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - 62KB

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna - 200 KB

oraz załączniki :

• Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna za okres od 01-07-2013 do 14-05-2014 - 35 KB
• Oświadczenie dla celów ustalenia obowiazku ubezpieczenia zdrowotnego - 31 KB
• Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekunów, specjalnego zasiłku opiekuńczego lub świadczenia pielęgnacyjnego - 26 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - 140 KB

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego - 40 KB

Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego - 70 KB

oraz załączniki :

• Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - 25 KB
• Oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) - 43 KB
• Oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - 24KB
• Zaświadczenie/oświadczenie*) o uczęszczaniu osoby uprawnionej do szkoły lub szkoły wyższej - 25 KB
• Oświadczenie o uzyskaniu dochodu - 29 KB
• Sposób wypłaty świadczenia z funduszu alimentacyjnego - 25 KB

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka - 60 KB

oraz załączniki :

• Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - 125 KB
• Oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30ei art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) - 51KB
• Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - 32 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB
• Zaświadczenie lekarskie potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka) - 160 KB
• Oświadczenie o nabyciu dochodu - 40 KB

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - 117 KB

 oraz załączniki :

• Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły - 105 KB
• Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej - 105 KB
• Oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30ei art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) - 51KB
• Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - 125 KB
• Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - 92 KB
• Oświadczenie o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o conajmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawiania w stosunku pracy bezpośredniu przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego - 40 KB
• Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w spoecjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym - 110 KB
• Oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły poza miejscem zamieszkania - 105 KB
• Oświadczenie potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieczkania - 105 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankowe - 25 KB
• Oświadczenie o przebywaniu/nie przebywaniu za granicą Rzeczypospolitej Polskiej członków rodziny - 30 KB
• Zaświadczenie lekarskie potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka) - 160 KB
• Oświadczenie o nabyciu dochodu - 40 KB

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego - 60 KB

oraz załącznik :

• Oświadczenie o przebywaniu /nie przebywaniu za granicą Rzeczpospolitej Polskiej członków rodziny - 28 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - 61 KB

oraz załączniki :

• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych - 43 KB
• Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
• Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w spoecjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym - 108 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - 75 KB

oraz załączniki :

• Oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) - 43 KB
• Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - 125 KB
• Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - 92 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB
• Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w spoecjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym - 108 KB
• Oświadczenie o przebywaniu/nie przebywaniu za granicą Rzeczypospolitej Polskiej członków rodziny - 30 KB
• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych - 43 KB
• Oświadczenie o nabyciu dochodu - 40 KB

Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowania dziecka dla osób, które otrzymywały do dnia 1 maja 2004r. ustalone na siebie świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz 200, z późn. zm.) - 1355 KB