Wnioski dla klientów Świadczeń Rodzinnych, Świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego i Dodatków Mieszkaniowych" ul.Jagiellońska 6

Wszystkie dokumenty zamieszczone są  w formacie PDF

 Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - 140 KB

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego - 40 KB

Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego na okres świadczeniowy 2017/2018 - 2 MB

oraz załączniki :

• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny 

Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego na okres świadczeniowy 2016/2017 - 70 KB

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodzie swoim albo członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów
• Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny
• Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka - 60 KB 

oraz załączniki :

• Oświadczenie członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, o dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - 125 KB
• Oświadczenie członka rodziny o dochodach osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30ei art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. u. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) - 51KB
• Oświadczenie członka rodziny o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - 32 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB
• Zaświadczenie lekarskie potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka) - 160 KB
• Oświadczenie o nabyciu dochodu - 40 KB

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - 62KB 

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego na okres zasiłkowy 2017/2018 - 117 KB 

 oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
• Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego na okres zasiłkowy 2016/2017 - 117 KB 

 oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodzie swoim albo członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
• Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego - 60 KB - 117 KB 

• Oświadczenie o przebywaniu /nie przebywaniu za granicą Rzeczpospolitej Polskiej członków rodziny - 28 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - 61 KB

oraz załączniki : 

• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych - 43 KB
• Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
• Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w spoecjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym - 108 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego no okres 2017/2018 - 75 KB 

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego no okres 2016/2017 - 75 KB 

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodzie swoim albo członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowania dziecka dla osób, które otrzymywały do dnia 1 maja 2004r. ustalone na siebie świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz 200, z późn. zm.) - 1355 KB