Wnioski dla klientów Świadczeń Rodzinnych, Świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego i Dodatków Mieszkaniowych" ul.Jagiellońska 6

Wszystkie dokumenty zamieszczone są  w formacie PDF

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - 140 KB

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego - 40 KB

Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego na okres świadczeniowy 2017/2018 - 2 MB

oraz załączniki :

• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny 

Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego na okres świadczeniowy 2016/2017 - 70 KB

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodzie swoim albo członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne, osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów
• Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny
• Wzór zaświadczenia o bezskuteczności egzekucji alimentów

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka - 60 KB

oraz załączniki :

• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodzie swoim albo członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego.
  

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - 62KB

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego na okres zasiłkowy 2017/2018 - 117 KB

 oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
• Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego na okres zasiłkowy 2016/2017 - 117 KB

 oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodzie swoim albo członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy -oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
• Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego - 60 KB

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - 61 KB

oraz załączniki :

• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych - 43 KB
• Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
• Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w spoecjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym - 108 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego no okres 2017/2018 - 75 KB 

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego no okres 2016/2017 - 75 KB

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodzie swoim albo członka rodziny rozliczającego się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy- oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym