Wnioski dla klientów Świadczeń Rodzinnych, Świadczeń z Funduszu Alimentacyjnego i Dodatków Mieszkaniowych" ul.Jagiellońska 6

Wnioski wydawane są bezpłatnie.

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia "Dobry start" 

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego

oraz załączniki :

• Formularz dyspozycji co do formy wypłaty dla świadczenia wychowawczego.
• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).
  

Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka - 60 KB 

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)

• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
  
•  Oświadczenie o dochodzie uzyskanym

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego - 62KB 

oraz załączniki :

• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego - 117 KB 

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)  
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
• Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania
•  Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).

Wniosek o ustalenie prawa do funduszu alimentacyjnego na okres świadczeniowy - 2 MB

oraz załączniki :

• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy innych niż dochody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o miejscu zamieszkania, wieku, zatrudnieniu i sytuacji ekonomicznej osób zobowiązanych względem osoby uprawnionej do alimentacji, innych niż dłużnik alimentacyjny 
• Oświdczenie wnioskodawcy o dłużniku alimentacyjnym
•  Oświadczenie o dochodzie uzyskanym

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego - 60 KB 

oraz załączniki :

• Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego - 61 KB

oraz załączniki : 

• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych - 43 KB
• Oświadczenie - dane do zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych - 32 KB
• Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w spoecjalnym ośrodku szkolno - wychowawczym - 108 KB
• Prośba o przekazywanie świadczeń rodzinnych na konto bankow - 55 KB
•  Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).

Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego - 75 KB 

oraz załączniki :

• Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
• Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. O podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. Zm.)  
• Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów  z tytułu emerytury lub renty w krus
• Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - wypełnia się wyłącznie w przypadku gospodarstwa rolnego powyżej 1ha przeliczeniowego lub fizycznego. 
• Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym 
• Oświadczenie o dochodzie uzyskanym
•  Oświadczenie dotyczące ustalenia państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych - 326 KB  - wypełnia się w przypadku pobytu członka rodziny (w tym współmałżonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej w państwie w którym mają zastosowanie przepisy o koordynacji systemu zabezpieczenia społecznego(1).

(1) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub związanego z podjęciem przez dziecko kształcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. 
Przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego mają zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii,Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Włoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Łotwy, Malty, Polski, Słowacji, Słowenii, Węgier,Bułgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego - 140 KB

Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego - 40 KB